Fiscalía alega manipulación de clasificaciones de pacientes para obtener pagos más altos
La aseguradora UnitedHealthcare ha sido demandada por la fiscal general de Massachusetts, Andrea Joy Campbell, por presuntamente defraudar al programa estatal de Medicaid, MassHealth, por al menos 100 millones de dólares. El caso pone de relieve las prácticas de la industria aseguradora y la vigilancia de los fondos públicos.
La demanda, presentada este viernes ante el Tribunal Superior del condado de Suffolk, acusa a UnitedHealthcare de manipular fraudulentamente el estado de salud de los pacientes inscritos en el plan Senior Care Options (SCO) de MassHealth, para personas mayores de 65 años, con el objetivo de recibir pagos más elevados del Estado.
El mecanismo, según la querella, consistía en clasificar a los pacientes en niveles de atención más graves de lo que correspondía. Los miembros del SCO son evaluados y asignados a tres niveles: nivel 1 (menos grave, tarifa más baja), nivel 2 (trastornos de salud mental o consumo de sustancias) y nivel 3 (afecciones más graves, tarifa más alta). La fiscalía alega que UnitedHealthcare clasificó a varios pacientes en los niveles 2 y 3 sin que tuvieran diagnósticos que lo justificaran, e informó erróneamente que algunos necesitaban servicios diarios de enfermería especializada.
La Fiscalía sostiene que, entre 2018 y 2019, United se dio cuenta mediante revisiones internas de que muchos miembros en el Nivel 3 estaban mal clasificados, pero no lo comunicó a MassHealth ni reembolsó los pagos indebidamente superiores que había recibido mientras duró la clasificación errónea.
La fiscal general Campbell calificó estos hechos como «fallos intencionados» derivados de una estrategia de «crecimiento a cualquier precio» que incentivaba a los enfermeros a exagerar la gravedad de los pacientes. «Esta demanda envía un mensaje claro de que ninguna empresa está por encima de la ley, y mi oficina exigirá responsabilidades a las empresas que se aprovechen de los residentes vulnerables y hagan un uso indebido del dinero de los contribuyentes», afirmó.
