SISALRIL reporta que la facturación supera ampliamente la cobertura, con pérdidas anuales de RD$11,250 millones por fraudes
El sistema de salud dominicano enfrenta un crecimiento desproporcionado de la facturación de servicios, que entre 2010 y 2024 aumentó 466.3% frente a un incremento de solo 40.7% en afiliados, según la SISALRIL. Expertos advierten que fraudes y prescripciones innecesarias representan un 7.5% del gasto total.
Durante el periodo 2010-2024, los servicios prestados a los afiliados del Régimen Contributivo se multiplicaron un 466.3%, al pasar de 26,187,806 a 122,111,099, mientras que la cantidad de afiliados titulares y dependientes solo aumentó un 40.7%, de 3,339,838 en 2010 a 4,699,366 al 31 de diciembre de 2024, según reportes de la SISALRIL.
Los servicios de diagnósticos se elevaron de 11,069,682 en 2010 a 66,006,646 al final de 2024, pasando de representar el 42.3% al 54.1% del total de los servicios prestados. Las cirugías anuales aumentaron de 24.9 a 62.4 por cada 100 afiliados durante el mismo período. Esta explosión de facturación se registra en todas las ARS públicas, de autogestión y privadas. En el SENASA contributivo, el promedio de servicios anuales por afiliado se duplicó de 20.1 en 2015 a 40.3 al 31 de diciembre de 2024.
Datos de la SISALRIL y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que solo entre 2019 y 2024 en el SFS se produjeron 395,248 hospitalizaciones evitables, equivalentes al 16% del total de los internamientos, con un costo estimado de RD$12,400 millones. La excepción son los tratamientos de alto costo, que se multiplicaron 12 veces, de 239,416 prestaciones en 2010 a 2,971,188 en 2024, elevándose de 7.1 a 63.2 por cada 100 afiliados.
Expertos estiman que los fraudes, las prescripciones innecesarias y los cobros indebidos representan un 7.5% del gasto total, equivalente a aproximadamente RD$11,250 millones en pérdidas anuales. No existen estudios que permitan cuantificar la magnitud de estas facturaciones reñidas con la ética profesional, que generan un desequilibrio financiero del SFS. Los especialistas coinciden en que el riesgo de fraudes y prescripciones excesivas será creciente mientras prevalezcan la contratación y el pago por servicios prestados. Además, la CEPAL señala que la mortalidad materna no ha disminuido de manera sostenida en la última década y los años más recientes muestran un deterioro preocupante, colocando al país entre los cuatro con menores avances en la región.
